Ao ser realizado uma radiografia de um tumor ósseo há uma sequencia de estudos que devem ser seguido na radiografia antes de seguir a outro exame de imagem, que serão complementares ao raciocínio inicial sobre a radiografia. Esta forma de exercício de diagnostico deve ser adicionada a historia e exame físico, e dois dados devem ser usados para o diagnostico diferencial: IDADE e SEXO.

Como é avaliada a lesão óssea:

1-      Localização regional do osso: diáfise, metáfise e epífise.

2-      Local no osso: central, excêntrica, superficial (intra ou extracortical);

3-      Padrão de destruição: BLÁSTICA e LÌTICA ( geográfica, ruído de traça e permeativa);

4-      Padrão de tecido produzido: ósseo, cartilagem, fibroso ou nenhum tecido;

5-      Reações do periósteo:

1. reação periosteal contrária;
2. reação periosteal unilamelar sólida;
3. reação periosteal unilamelar;
4. reação periosteal multilamelar, “casca de cebola”;
5. reação periosteal “ triangulo de Coodman”;
6. reação periosteal tipo “raios de sol”;
7. reação periosteal tipo “cabelo ao vento”;

Então esta somatória de informação aliada a experiência do medico assistente, radiologista ou ortopedista oncológico ou outro profissional com o conhecimento poderá esclarecer o parecer sobre a doença no osso.

Vamos mostrar em alguns exemplos como podemos descrever a lesão no osso, não devendo levar em conta essas descrições como a semelhança do seu caso, pois como foi mencionado somente o médico assistente poderá lhe fornecer dados mais precisos do seu caso.

LOCALIZAÇÃO REGIONAL NO OSSO:

O osso longo, (fêmur, tíbia, úmero etc), é dividido em três partes a mais próxima a articulação chama se epífise, imediatamente acima desta é a metáfise e a seguir chama –se diáfise. Na fase de crescimento a epífise e bem evidente a sua separação da metáfise, nesta há uma linha de crescimento do osso chamada de placa de crescimento que na fase adulta ao parar o crescimento em comprimento esta se funde e passa a ser completamente óssea.

Mas esta relação se mantém na fase adulta, a figura mostra estas divisões.

A divisão em região é importe, pois poucos tumores ósseos são da região epifisária e diafisária, mas a maioria e metafisária.

LOCALIZAÇÃO NO OSSO:

Quando da lesão no interior do osso esta pode assumir uma posição denominada de excêntrica, onde não há o envolvimento de todo o diâmetro do osso, mas tem uma parte do osso, e se esta lesão permanece no centro do osso e chamada de central.

Outra localização e quando esta na parte externa do osso, pode se ter a localização dentro do córtex do osso, daí denominamos de intracortical e se há o crescimento na superfície do osso, geralmente abaixo do periósteo, membrana que recobre o osso, daí e denominada de justacortical.

Fotos:1 a 4

PADRÃO DE DESTRUIÇÃO ÓSSEA

Dividem-se em dois grandes grupos as blásticas e líticas. As lesões blásticas são produtoras de tecido ósseo assim não dão risco a fraturas, mas podem aumentar de tamanho o osso acometido e causar compressão a outras estruturas.

As lesões líticas são divididas em três grupos, estes são evolutivos significa que em uma mesma lesão poderemos ter as três fases de destruição e em outras poderemos ter as formas mais uniformes. Nas lesões benignas são comuns os padrões geográficos e ruído de traça, e nos malignos o padrão ruído de traça e permeativo.

Padrão Geográfico:

É dito desta forma pois há uma distinção clara entre a área da lesão e o osso normal e como se desenhássemos uma linha com lápis de um lado o tumor e do outro o osso normal.

Padrão “Ruído de traça”:

Se havia uma distinção entre o tumor e o osso normal no padrão geográfico fica mais fácil entender se retiráramos esta linha desenhada entre o tumor e o osso normal e perceber pequenas  lesões de tamanhos variados entre milímetros e não maior que 1,0 cm incrustadas por osso normal. Um exemplo grosseiro seria como uma calçada de pedra separada em meio a um gramado.

 Padrão Permeativo:

Esta aparência significa que a lesão invade e nesta invasão por primeiro não e visto o câncer, então há a invasão do câncer destruição está logo atrás, assim quando é visto a destruição no osso significa que tem câncer mais a frente, criando uma margem indistinta do osso normal com o tumor. Este padrão e visto em lesões malignas e metástases.

Fotos mostrando os três padrões de destruição: geográfico, “ruído de Traça” e permeativo.

PADRÃO DO TECIDO PRODUZIDO PELO TUMOR

Dentro da lesão tumoral óssea a célula neoplásica se distingue e produz um tecido, os tumores produzem três tipos que são identificáveis a radiografia, o primeiro é osso, segundo cartilagem e o ultimo tecido fibroso, e outra categoria é a lesão que não produz tecido distinguível, podemos chamar de puramente lítica pois o tecido não tem nenhum destes três padrões.

Tecido ósseo:

O osso produzido pode estar ao redor do tumor, ou dentro do tumor, o tecido ósseo produzido este tem aparência de organizado não são desorganizados, mesmo que tenham a aparência desorganizada porque muitos estão em meio a áreas líticas, mas um olhar mais apurado pode identificar estas áreas de organização.

A radiografia a aparência são áreas brancas semelhantes ao tecido ósseo.

Tecido cartilagineo:

Este acontecerá em meio a uma área de osso medular ou mais raro em partes moles, mas em meio da medular do osso, primeiro acontece calcificação da cartilagem esta se da de forma puntiforme nos primeiros momentos a seguir acontece a formação de novas calcificações e por razoes não conhecidas as cartilagem tendem a formar círculos e estes calcificações ocorrerão sobre esta plataforma e ficarão com forma circulares, em lesões maiores estes vários anéis unidos podem dar outra forma que são de “pipocas” .

Poderão acontecer formas variadas mais densas e menos densas destas calcificações, mas estas jamais serão organizadas como a ossificação.

Ao redor da calcificação poderá ter uma área de destruição do trabeculado chamado de alo lítico,  nesta região existe um tecido cartilagineo mais imaturo que ainda não calcificou, assim ao redor da cartilagem tem área lítica, podendo ter erosão ou não da parte interna do osso cortical junto.

Tecido fibroso:

Nesta situação haverá uma ocupação por tecido que quebra a trabécula normal do osso medular, e este padrão em esponja ou rendilhado bem fino se perde dando a aparência de um vidro jateado, este padrão é conferido pela fragmentação intensa do trabéculado ósseo da medular, que na histologia esta fragmentação recebe o nome de “letras chinesas”, assim no entendimento a invasão pelo tecido fibroso não desaparece o osso, mas este e fragmentado em tamanhos menores.

Lesão puramente lítica:

Há neste padrão a plena destruição do osso seja medular e ou cortical sem demonstrar a aparência de nenhum dos padrões descritos.

Os quatro padrões de produção tecidual: cartilagem, osso, fibroso e sem característica tecidual.

REAÇÃO DO PERIÓSTEO

Há uma membrana que recobre o tecido ósseo e somente não esta presente na articulação ela deixa de existir quando as inserções da capsula começam a surgir. O periósteo tem uma importante função de fornecer o suprimento sanguíneo, drenagem do osso e funções neuronais como a dor, de forma geral protege o osso. Do surgimento da ossificação até o envelhecimento haverá uma mudança funcional bem como da sua espessura, mas esta membrana e uma barreira entre o tecido ósseo e o músculo que esta ao redor. Funcionaria como o fascia muscular que protege e contem os músculos.

Toda a neoplasia óssea que na sua biologia tende a crescer e sair do osso provocara reações do periósteo seja mínima ou exuberante, e poderá determinar alguma das reações periosteais mais comuns, que serão descritas a seguir. As duas primeiras são comum a lesões benignas as outras 5 são mais frequentes em lesões malignas, mas estas reações não são comuns somente a neoplasia são na verdade reações do periósteo e pode estar presentes em enfermidades que afetam o osso sejam traumáticas, infecciosas ou metabólicas.

Reação periosteal contrária

Essa descrição se dá devido a lesão estar crescendo dentro do osso e faz um processo de expansão do osso de dentro para fora nesta situação na há ou há pouca reação do periósteo que acompanha somente a expansão da lesão. Esta lesão e comum as lesões císticas, cisto ósseo simples e cisto ósseo aneurismático

Reação periosteal sólida

A descrição desta esta relacionada a um tumor que provoca uma elevação do periósteo de maneira única seja constante ou por somente uma vez, e permanece provocando a reação e o periósteo se hipertrofia produzindo mais e mais osso ao redor do tumor. O tumor osteoma osteoide e uma lesão que provoca esta reação típica.

Reação periosteal unilamelar

Esta e uma reação que a lesão no interior do osso provoca um estimulo único de expansão estando esta reação relacionada também a início de outras neoplasias.

Então na superfície do osso está uma camada única do periósteo ossificado.

Reação periosteal multilamelar “Casca de Cebola”

Esta reação é um tipo clássico onde há uma reação periosteal em cima de outra reação periosteal, e a reação anterior está mais ossificada que a anterior e isso se da de maneira constante mostrando que há uma atividade continua da neoplasia que mantém o padrão de invasão, mas com períodos de retenção parcial pelo periósteo. Mas sem uma formação de massa sólida, não rompe a cortical do osso em muitas vezes.

Alguns creditam esta reação a Sarcoma de Ewing, mas está presente em outras patologias neoplasias e infecciosas agudas.

Reação periosteal tipo “triangulo de Codman”

Nesta reação há dois componentes atuando um é a atividade lítica do tumor que destrói a cortical do osso e o outro componente é a massa neoplásica que produzida ao crescer rompe o periósteo e nesse mecanismo o periósteo é elevado de maneira constante haverá uma  e outra reação sequencial mas o seu ápice mantém em contato como a córtex externa do osso e a base é rompida peal massa neoplásica, dando assim uma aparência de triangulo. Também frequente a lesões malignas com efeito de massa, denotando invasão neoplásica.

Reação periosteal tipo “raios de sol”

sta reação acontece quando o periósteo é perfurado por neoplasia por uma quantidade pequena de tumor, mas muito agressivas ficando perpendicular ao osso, às vezes bem organizada, em outras vê se ainda em organização, mas calcificação perpendicular ao osso.

Reação periosteal tipo “Cabelo ao Vento”

Esta reação e muito parecida com os raios de sol, mas há um componente angular na reação estas são mais inclinadas e mais pontiagudas.

Os padrões de reação periosteal: reação periosteal contrária, unilamelar, multilamelar tipo casca de cebola, triangulo de Codman, raiso de sol e cabelo ao vento, respectivamente.